Протеинурия

Что такое протеинурия?

Протеинурия — это широкий термин, используемый для описания белка в моче. Это общий термин, обозначающий присутствие в моче белков, включая альбумина, глобулина, белка Бенса-Джонса и мукопротеина. Почти половина белка, теряемого с нормальной мочой, происходит из дистальных канальцев, известных как гликопротеин Тамма-Хорсфалла (ГТХ). Стойкая протеинурия является маркером поражения почек. Она также помогает с диагностикой, прогнозом и терапией.

Основная причина протеинурии — нарушение работы почечного фильтра. Помимо связи с ранним заболеванием почек, он также наблюдается при доброкачественных заболеваниях. Протеинурия теперь также используется вместе с оценкой скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) при классификации хронической болезни почек (ХБП). Протеинурия может служить индикатором раннего заболевания почек. Она свидетельствует о повышенном риске повреждения почек вследствие гипертонии и сердечно-сосудистых заболеваний. Степень протеинурии коррелирует с прогрессированием заболевания.

Протеинурия, или наличие белка в моче, является важным показателем состояния здоровья почек и может свидетельствовать о различных заболеваниях. Врачи подчеркивают, что временное появление белка в моче может быть связано с физической нагрузкой, стрессом или инфекциями, однако постоянная протеинурия требует более тщательного обследования. Специалисты отмечают, что данное состояние может указывать на хронические заболевания, такие как диабетическая нефропатия или гломерулонефрит. Важно проводить регулярные анализы мочи, чтобы своевременно выявить возможные отклонения и начать необходимое лечение. Врачи рекомендуют пациентам следить за своим состоянием и не игнорировать симптомы, такие как отеки или повышенное артериальное давление, которые могут сопровождать протеинурию.

Белок в моче. Возможные причины и механизмы развития протеинурии.

Признаки и симптомы

Часто симптомы, связанные с протеинурией, отсутствуют, особенно в легких случаях. Лабораторные исследования — единственный способ узнать наверняка, есть ли у человека белок в моче.

При увеличении количества белка в моче могут появиться следующие признаки и симптомы:

• При большом количестве белка можно увидеть пенистую мочу.
• Значительная потеря белка с кровью может повлиять на способность организма регулировать жидкость, что может привести к отеку рук, ног, живота и/или лица.

Также могут быть симптомы, связанные с состоянием или заболеванием, вызывающим протеинурию.

Причины и факторы риска

Протеинурию можно разделить на преходящую (транзиторную) и стойкую.

Транзиторная протеинурия

• Инфекция мочевыводящих путей;
• Ортостатическая протеинурия (возникает после того, как пациент находится в вертикальном положении в течение длительного периода, отсутствует в утренней моче). Редко >30 лет
• Высокая температура;
• Тяжелые физические нагрузки;
• Вагинальная слизь;
• Беременность.

Стойкая протеинурия

Первичное заболевание почек:

• клубочковые (например, гломерулонефрит);
• трубчатый.

Вторичное заболевание почек:

• сахарный диабет;
• заболевания соединительной ткани;
• васкулит;
• амилоидоз сердца;
• миелома;
• застойная сердечная недостаточность;
• гипертония.

Доброкачественные причины протеинурии

• Высокая температура;
• Острая болезнь;
• Упражнения/интенсивные физические нагрузки;
• Ортостатическая протеинурия;
• Обезвоживание;
• Эмоциональный стресс;
• Травма слуха;
• Воспалительный процесс.

В противном случае доброкачественные причины протеинурии не увеличивают заболеваемость или смертность. Эти условия очень изменчивы и обычно обратимы, если обратить внимание на провоцирующий фактор. Протеинурия не является частью нормального старения.

Протеинурия — это состояние, при котором в моче обнаруживается повышенное количество белка. Многие люди, столкнувшиеся с этой проблемой, выражают беспокойство о своем здоровье. Некоторые отмечают, что это может быть признаком серьезных заболеваний, таких как диабет или болезни почек. Другие делятся своими переживаниями о том, как диагноз повлиял на их образ жизни, включая необходимость изменить диету и регулярно проходить медицинские обследования.

Многие пациенты также обсуждают важность раннего выявления и контроля этого состояния, так как это может помочь предотвратить дальнейшие осложнения. В социальных сетях можно встретить советы от тех, кто успешно справился с протеинурией, включая рекомендации по физической активности и питанию. В целом, люди стремятся делиться своим опытом, чтобы поддержать друг друга и повысить осведомленность о важности здоровья почек.

Протеинурия и преэклампсия Пылаева Н.Ю.

Эпидемиология

В общей популяции распространенность протеинурии составляет от 8% до 33%. Этот широкий диапазон обусловлен разнообразием методов, используемых для определения протеинурии. Из-за высокой распространенности в Японии существует программа скрининга протеинурии. Одной из основных причин почечной недостаточности и вытекающей из нее протеинурии является растущая распространенность сахарного диабета 2 типа. Сообщается, что распространенность стойкой протеинурии у больных составляет 15,3 на 1000 человеко-лет. Менее 2% пациентов с положительным результатом анализа мочи имеют серьезную этиологию или инфекцию мочевыводящих путей.

Патофизиология

Протеинурия возникает в результате трех различных процессов, в том числе:

1. Гломерулярная дисфункция.
2. Тубулоинтерстициальное заболевание.
3. Протеинурия «переполнения» (преренальная).

— Гломерулярная дисфункция.

Это наиболее частая причина протеинурии. Дисфункция клубочков изменяет проницаемость базальной мембраны клубочков, что приводит к альбуминурии и иммуноглобинурии. Гломерулярная дисфункция вызывает экскрецию белка с мочой более 2 г/24 часа.

Барьер клубочковой фильтрации представляет собой трехслойную мембранную структуру со следующими слоями (от внутреннего к внешнему):

1. Фенестрированный эндотелий клубочков.
2. Базальная мембрана клубочков.
3. Подоцит.

Базальная мембрана стенки капилляров клубочков отвечает за ограничение фильтрации белка из-за присутствия коллагена IV типа. Это ограничение фильтрации зависит от веса и размера. В результате более крупные и тяжелые белки, такие как альбумин (молекулярная масса 69000 D), не обнаруживаются в моче при нормальных обстоятельствах. Помимо барьера размера и веса, отрицательный заряд на стенке капилляров клубочков препятствует прохождению белков с отрицательным зарядом, таких как альбумин.

Гломерулярная протеинурия является результатом повреждения барьера клубочковой фильтрации или повышенного гидростатического давления. Дисфункция зарядового барьера, состоящего из коллагена и ламинина, приводит к потере отрицательного заряда, что проявляется в появлении отрицательно заряженных белков в моче. В дополнение ко всему этому рост мезангиальных клеток в клубочках, образование внеклеточного матрикса и инфильтрация воспалительными клетками также могут приводить к протеинурии. Подоциты являются важным барьером для протеинурии, а молекулярная дисфункция нефрина и подоцина на уровне подоцитов может привести к развитию протеинурии. Транзиторный рецепторный потенциальный канал (ТРПК/TRPC) — это белок, участвующий в притоке кальция, и было показано, что он связан с повреждением подоцитов посредством NFAT-опосредованного сигнального пути. Почки также производят мембранный белок, известный как Клото. В недавнем исследовании было показано, что Клото подавляет TRPC и, следовательно, может иметь терапевтическое преимущество при протеинурии в будущем

Причины гломерулярной дисфункции включают:

• диабетическая нефропатия (наиболее частая);
• нефропатия, вызванная лекарственными средствами (НПВП, литий, тяжелые металлы, героин);
• лимфома;
• инфекции (ВИЧ, гепатит B и C);
• первичные гломерулонефропатии;
• амилоидоз;
• злокачественные новообразования;
• дислипидемия;
• активные формы кислорода;
• воспалительные цитокины;
• активация ренин-ангиотензиновой системы (РАС);
• заболевания соединительной ткани, такие как красная волчанка.

Хроническая протеинурическая гломерулопатия определяется как длительная или постоянная потеря селективности фильтрации белка клубочком.

— Тубулоинтерстициальная дисфункция.

Она происходит из-за дисфункции проксимальных канальцев, приводящей к нарушению поглощения фильтрованных белков. Тубулоинтерстициальная дисфункция обычно приводит к менее тяжелой протеинурии по сравнению с гломерулярной дисфункцией, при 24-часовом уровне белка в моче менее 2 г.

Более мелкие и положительно заряженные белки, которые обычно фильтруются через капилляр клубочков, отсутствуют в моче из-за почти полной реабсорбции эпителиальными клетками канальцев. Большая часть реабсорбции белка происходит в проксимальных извитых канальцах. Эта реабсорбция в проксимальных извитых канальцах имеет транспортный максимум, достижение которого может привести к протеинурии.

Причины тубулярной дисфункции включают:

• гипертонический нефросклероз;
• нефропатия, индуцированная НПВП;
• нефротоксины;
• хроническое тубулоинтерстициальное заболевание.

— Протеинурия «переполнения»​.

Повышенное производство белков может привести к насыщению реабсорбционных каналов в проксимальных извитых канальцах, что приводит к протеинурии.

Причины протеинурии переполнения включают:

• множественная миелома;
• миоглобинурия;
• амилоидоз.

Протеинурия: алгоритмы и возможности диагностики

Диагностика

В большинстве поликлиник и амбулаторий для полуколичественного определения белка в моче применяют диагностические полоски. Если моча не содержит белка, тестовая зона полоски сохраняет желтую окраску. Растворимые белки мочи взаимодействуют с красителем и буферными веществами, при этом тестовая зона окрашивается в зеленый цвет. При исследовании щелочной мочи (рН >7,5) ложноположительные результаты получают в следующих случаях: при погружении полоски в исследуемую мочу на длительное время; при анализе концентрированной мочи; при макрогематурии; при наличии в моче пенициллина, сульфаниламидов или толбутамида; при контаминации мочи гноем, спермой или влагалищным отделяемым. Ложноотрицательные результаты получают при анализе разбавленной мочи (относительная плотность менее 1,015) и в тех случаях, когда в состав белков мочи не входит альбумин, или когда белки мочи имеют небольшую молекулярную массу.

При уровне белка в моче ниже 100 мг/л реакция считается отрицательной. Если в моче определяются «следы» белка, концентрация белка варьирует от 100 до 200 мг/л. Затем результаты выражают в крестах от 1+ до 4+, в частности 1+ (300 мг/л), 2+ (1 000 мг/л), 3+ (3 000 мг/л), 4+ (10 000 мг/л). Эта реакция в большей мере чувствительна по отношению к альбумину и в меньшей мере — к глобулинам или глобулиновым фрагментам (тяжелым или легким цепям иммуноглобулинов, а также белкам Бенс‑Джонса).

Диагностические полоски и качественные методы с использование сульфосалициловой кислоты позволяют лишь ориентировочно определить концентрацию белка в моче; результаты зависят от количества выделенной мочи. Поэтому между результатами, которые получают указанным методом, и точными количественными методами выявлена слабая корреляция.

У большинства пациентов с постоянной протеинурией определяют количество белка в суточной моче. Утром пациент опорожняет мочевой пузырь; эту пробу мочи для анализа не используют. Затем собирают все порции мочи, включая первую порцию мочи, которая выделяется на следующее утро (после сна). В собранной моче определяют содержание белка, а также креатинина, чтобы оценить правильность сбора образца. Количество выделяемого креатинина зависит от мышечной массы, и концентрация этого вещества остается постоянной в течение суток. У молодых мужчин и пациентов среднего возраста креатинин выделяется в количестве от 16 до 26 мг/кг/сут, у женщин эта величина составляет 12–24 мг/кг/сут. У истощенных пациентов и пожилых креатинин выделяется в меньшем количестве.

Наряду с исследованием суточной мочи иногда определяют отношение «белок/креатинин» в произвольно собранном образце мочи; пациент находится на обычном режиме. Корреляция между отношением «белок/креатинин» и количеством белка в суточной моче установлена при нескольких заболеваниях, включая сахарный диабет, преэклампсию и ревматические заболевания. Отношение «белок/креатинин» — более точный лабораторный показатель, чем количество белка в суточной моче. К счастью, отношение «белок/креатинин» примерно соответствует числу грамм белка, выделяемого с мочой за сутки. Таким образом, отношение менее 0,2 соответствует 0,2 г белка/сут и считается нормальной величиной, отношение 3,5 соответствует 3,5 г белка/сут и рассматривается как признак протеинурии, степень которой соответствует протеинурии у пациентов с нефротическим синдромом (протеинурии тяжелой степени).

Лечение

Лечение протеинурии в основном направлено на устранение конкретной основной причины. Кроме того, большинство методов лечения направлено на снижение степени протеинурии, особенно альбуминурии. К ним относятся препараты, действующие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Руководство 2013 г. по улучшению глобальных результатов лечения болезней почек настоятельно рекомендует использовать ингибитор АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) у взрослых с постоянной протеинурией более 300 мг/24 часа.

Данные, полученные в результате множественных испытаний эффективности, показали эффективность ингибиторов АПФ в снижении протеинурии у пациентов с диабетом, а также без диабета. В дополнение к их влиянию на протеинурию, они были эффективны в снижении риска прогрессирования почечной недостаточности и, следовательно, необходимости в заместительной почечной терапии.

Исследование показало, что эффективность ингибиторов АПФ в остановке прогрессирования протеинурии выше у пациентов с более высоким уровнем протеинурии по сравнению с пациентами с меньшим количеством белка в моче. Начало терапии ингибиторами АПФ требует тщательной проверки уровня креатинина и калия. Текущие данные не показывают какой-либо значительной разницы между эффективностью и профилем побочных эффектов как ингибиторов АПФ, так и БРА. Следовательно, при принятии решения следует руководствоваться индивидуальной реакцией пациента, а также опытом врача.

Антагонисты альдостерона также показали преимущество своей эффективности при протеинурии.

Комбинированная терапия ингибиторами АПФ с БРА и прямыми ингибиторами ренина была опробована в нескольких исследованиях, которые показали повышенный риск побочных эффектов, включая гиперкалиемию, гипотензию, почечную недостаточность, обмороки. Данных исследователей недостаточно, чтобы рекомендовать комбинацию АПФ и БРА для предотвращения любого прогрессирования почечной недостаточности.

Комбинированная терапия ингибиторов АПФ с антагонистами альдостерона связана с повышенным риском гиперкалиемии и гинекомастии. Однако эта комбинация показала значительные преимущества в отношении смертности у пациентов с сердечной недостаточностью.

Прогноз

Исследования показали, что раннее распознавание и лечение играют ключевую роль в прогнозе пациентов с протеинурией. Протеинурия используется для оценки прогноза многих заболеваний. При IgA-нефропатии (болезнь Берже)  состояние связано с худшим исходом для пациента.

Точно так же у пациентов с хроническим заболеванием почек более высокая протеинурия коррелирует с плохим прогнозом. При идиопатической мембранозной нефропатии наличие протеинурии также отражает плохой прогноз. Протеинурия после трансплантации почки связана с более высокой смертностью и снижением выживаемости трансплантата. У пациента с преэклампсией протеинурия отражает худшие исходы как для матери, так и для новорожденного.

Осложнения

Протеинурия связана со значительными осложнениями, включая повышенный риск:

• ишемической болезни сердца;
• цереброваскулярного заболевания;
• желудочно-кишечных кровотечений;
• прогрессирования болезни почек;
• гиперкоагуляции, венозной тромбоэмболии;
• заместительной почечной терапии, включая диализ и трансплантацию;
• смерть.

Исследования показали, что микроальбуминурия увеличивает риск ишемической болезни сердца на 50%, тогда как риск цереброваскулярных заболеваний увеличивается на 70%. Макроальбуминурия связана с удвоением риска обоих.

Вопрос-ответ

Почему возникает протеинурия?

Разновидности протеинурии (белка в моче) Патология возникает при повышении уровня белка в плазме крови из-за его избыточного образования, чрезмерного потребления белковой пищи либо при усиленном распаде тканей. В этом случае количество протеина составляет более 2-3 г/л.

Что может вызвать белок в моче?

Общий белок в моче может означать наличие и таких патологий, как нарушение почечного кровотока, миеломная болезнь, нефросклероз, инфекции и злокачественные опухоли мочеполовой системы, отравление тяжелыми металлами и другие заболевания.

Как выявить протеинурию?

Рекомендация 2. 4. 1: Для оценки альбуминурии/протеинурии следует определять ее уровень в суточной моче или отношение альбумин/креатинин, или общий белок/ креатинин в разовой утренней порции мочи.

Что нельзя есть, чтобы не было белка в моче?

Так диета при повышенном белке основана на правилах ограничения употребления в пищу соли, копченостей, белковых продуктов. При этом норма белка устанавливается до 80-85 грамм в сутки. Можно употреблять яичный белок, сметану, кефир. Если рыба или мясо, то они должны быть приготовлены на пару.

Советы

СОВЕТ №1

Регулярно проходите медицинские обследования, особенно если у вас есть факторы риска, такие как диабет или высокое кровяное давление. Раннее выявление протеинурии может помочь предотвратить серьезные осложнения.

СОВЕТ №2

Следите за своим питанием. Увеличьте потребление фруктов, овощей и цельнозерновых продуктов, а также уменьшите количество соли и насыщенных жиров. Здоровая диета может помочь поддерживать нормальную функцию почек.

СОВЕТ №3

Обратите внимание на уровень гидратации. Пейте достаточное количество воды в течение дня, чтобы поддерживать здоровье почек и способствовать выведению токсинов из организма.

СОВЕТ №4

Не игнорируйте симптомы, такие как отеки, усталость или изменения в мочеиспускании. Если вы заметили что-либо необычное, обратитесь к врачу для консультации и обследования.